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El artículo propone un examen de diferentes proyectos de reforma de los sistemas de salud de Canadá y de algunas provincias canadienses. Indica ciertas tendencias en la renovación de la gobernanza. El análisis se apoya sobre la hipótesis de que una reforma es per se un ejercicio de renovación de la concepción y de las prácticas de gobernanza. Al buscar renovar la gobernanza, los reformadores esperan encontrar instrumentos suficientes y eficaces para alcanzar los objetivos anunciados en sus reformas. El artículo muestra que la concepción y las modalidades operativas de la gobernanza se transforma a través del tiempo y que ellas muestran ciertas tensiones inherentes al proceso de transformación y legitimación del sistema público de salud. La primera parte discute las relaciones entre reforma y cambio. La segunda describe la noción de gobernanza implícita en el análisis. La tercera parte traza la evolución de la concepción de gobernanza, mediante el análisis de contenido de diferentes informes para propuestas de reformas Se analizan las ideologías y los principios organizadores del núcleo de los proyectos reformistas, para dar cuenta de las nuevas tendencia en materia de gobernanza reveladas por las reformas. Se identifican cinco ideologías: la ideología democrática, la ideología de la "salud poblacional", la ideología privatizadora o de negocios, la ideología gerencial y la ideología de la equidad y del humanismo. Ello permite una discusión sobre el alcance de la perspectiva gerencial de la gobernanza que parece dominar los actuales proyectos de reforma.