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Urteilsfähigkeit ist eine Grundvoraussetzung für medizinische Behandlungsentscheide wie Zustimmung, Ablehnung oder Abbruch einer Behandlung. Bei PatientInnen mit kognitiven Beeinträchtigungen steht die Urteilsfähigkeit häufig in Zweifel. Neben den viel diskutierten Herausforderungen im Zusammenhang mit der Situationsrelativität und der Kontroverse um mögliche Hilfsmittel zur adäquaten Erfassung der Urteilsfähigkeit stellen kognitive Fluktuationen oft eine besondere Herausforderung für die Beurteilung der Urteilsfähigkeit dar. Dabei handelt es sich um Schwankungen von Kognition, Aufmerksamkeit und Erregung. Im vorliegenden Beitrag werden diese Herausforderungen diskutiert und Vorschläge zur Beurteilung der Urteilsfähigkeit von PatientInnen mit kognitiven Fluktuationen vorgestellt. Abschliessend wird das MehrAugen-Prinzip als Ansatz zur Beurteilung der Urteilsfähigkeit bei besonders folgenschweren Entscheidungen skizziert.